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TEMAS SANITARIOS: Obortos espontáneos
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De: Ermitaño  (Mensaje original) Enviado: 13/06/2010 13:21

 

EMBARAZO PATOLÓGICO

A. González, P. de la Fuente, S. Aréchaga, J. Díaz‑Recaséns, C. Salvador y J. M. Carrera Maciá

PATOLOGÍA DEL HUEVO

ABORTO

La definición empleada más frecuentemente es la que hace referencia a la interrupción del embarazo antes de la semana 22, cuando el feto pesa menos de 500 Gr. y mide menos de 25 cm desde la coronilla hasta el cóccix.

Es un proceso relativamente habitual, aunque no se conoce con exactitud su incidencia para una determinada zona o área geográfica. La razón estriba en que se suele desconocer  también el número real de los embarazos.

La cifra seguramente más aproximada se sitúa entre un 11 y un 12 % de todos los embarazos conocidos.

 

Etiología

Las causas determinantes son muy complejas. Casi siempre se trata de un proceso, casual e inesperado, del que se desconoce por completo la causa o las causas que lo han motivado. Otras veces es el resultado de una de las múltiples causas que vamos ahora a describir.

 

Causas ovulares

Las anomalías genéticas son, sin duda, un grupo muy numeroso de causas de aborto espontá­neo. Consisten preferentemente en alteraciones cromosómicas, con un defectuoso potencial de de­sarrollo embrionario y malformaciones originadas muy precozmente.

Básicamente se trata de ausencias embrionarias (huevo huero) o de embriones informes. Las alteraciones placentarias, como es la mola embrionada, pueden hacer sospechar también la existencia de tina anomalía cromosómica a nivel fetal.

Se estima que las causas genéticas o cromosómicas se responsabilizan de más del 50 % de to­dos los abortos precoces. Las triploidías autosómicas son las anomalías encontradas más a menu­do cuando se estudia citogenéticamente el material fetal y placentario del aborto. Le siguen en importancia algunas trisomías, por ejemplo, la del cromosoma 16, y las monosomías del cromosoma X (45 X, síndrome de Turner). Con menos frecuencia se observan las trisomías 18 y 22 (tabla 3‑1).

Algunas de estas alteraciones son letales, caso en que no se llega a producir la implantación o el desarrollo embrionario se interrumpe muy precozmente.

Así, por ejemplo, en la trisomía 16 la detención se produce alrededor de la tercera semana de la gestación; en la trisomía 22 en la sexta semana, y en la 18 algo más tardíamente, hacia la octa­va o décima semanas.

Hay otras anomalías que unas veces provocan abortos y otras no los provocan. Así sucede en la trisomía 21. Parece ser que los niños que llegan a término afectos de un síndrome de Down representan sólo el 10 % de todas las trisomías 21 concebidas.

 

Causas maternas

Las causas maternas son múltiples y se pueden resumir en: causas, endocrinas, causas genita­les, enfermedades sistémicas e infecciones, causas inmunológicas y otras causas.

Entre las causas endocrinas conviene destacar las alteraciones hipofisarias que cursan con hiperprolactinemias, el hipotiroidismo, la diabetes y, quizá la más importante de todas, la insuficiencia del cuerpo lúteo con disminución de la cantidad de progesterona, que es la hormona más importante en el mantenimiento de la gestación.

En la esfera genital sobresalen las malformaciones y las sinequias uterinas, los miomas, las

tumoraciones anexiales y la denominada insuficiencia itsmicocervical, que ocasiona abortos tardíos, más allá del primer trimestre del embarazo.

Entre las enfermedades sistémicas pueden ser causa de aborto la diabetes y las enfermedades vasculares, renales y hepáticas principalmente.

De las infecciones, las más observadas son las que causan un grave cuadro febril como neumonías, cistitis, pielitis y enterocolitis. Algunas viriasis como rubéola, citomegalovirus, varicela, sarampión, parotiditis y herpes pueden interferir con el desarrollo fetal.

Otras infecciones del tipo de la hepatitis, tuberculosis, toxoplasmosis, listeriosis y Myoplas­ma vaginal están también involucradas en ocasiones.

Mucho se ha especulado sobre las causas inmunológicas y el desencadenamiento del aborto.

Puede que en un futuro próximo adquieran más relieve. Hoy sabemos que el aborto es más fre­cuente entre progenitores con incompatibilidad ABO que cuando ésta no existe.

Finalmente, mencionaremos algunas otras de las múltiples causas de aborto que siempre se mencionan en la literatura: traumatismos físicos y psíquicos, radiaciones, carcinomatosis e intervenciones quirúrgicas (tumores ováricos, miomas, apendicitis, etc.).

A pesar de esta larga enumeración, en la mayoría de los casos se desconoce absolutamente la causa que determina su desencadenamiento.

 

Clasificación

Desde un punto de vista clínico, el aborto se clasifica según el momento o período evolutivo en  el que se establece el diagnóstico:

Amenaza de aborto. Existe una hemorragia más o menos intensa, acompañada o no de dolores cólicos. El cérvix está cerrado, el feto vivo, y el embarazo continúa.

Aborto inevitable o en curso. El cuello está ya dilatado y las membranas posiblemente rotas.  Es imposible que el embarazo continúe.

Aborto incompleto. Se ha expulsado parte del huevo, pero aún existen restos fetoplacentarios en el interior del útero.

Aborto completo. La cavidad uterina se ha vaciado totalmente y los síntomas son muy escasos.

Si este cuadro se repite consecutivamente tres o más veces, se habla entonces de aborto habitual.

Por aborto diferido se entiende aquella circunstancia clínica que se origina cuando el feto ya se ha muerto y se produce una retención prolongada, más de 6 semanas como mínimo, del con­tenido ovular. El útero deja de crecer, disminuyen los síntomas subjetivos del embarazo y al prin­cipio no suele haber hemorragia vaginal ni dolores en el hipogastrio.

Lo normal es que el aborto se produzca poco después de la muerte fetal.

El aborto séptico es un cuadro grave con afectación del estado general materno al que se llega por una infección intrauterina espontánea o provocada.

 

Síntomas

Aproximadamente el 90 % de todos los abortos se produce durante el primer trimestre del embarazo.

Los dos síntomas capitales del aborto son la hemorragia y el dolor. Tanto una como otro va­rían en intensidad y duración dependiendo habitualmente de la gravedad del proceso, aunque no siempre es así. Una simple amenaza de aborto suele caracterizarse por una hemorragia vaginal, pe­queña e intermitente, acompañada o no de dolores o molestias en el hipogastrio.

Otras veces, no obstante, estos mismos síntomas coinciden inesperadamente con un proceso ya terminal e irreversible.

Lo más habitual es que, si el proceso sigue su evolución clínica, aumente la intensidad de, la hemorragia, que fluye ahora de manera continua, es de color rojizo y se acompaña de unas contracciones uterinas más intensas y dolorosas, que acentúan el cuadro clínico y empeoran el estado general de la paciente.

En esta situación, si el cérvix se ha dilatado (aborto inminente), pueden empezar a expulsarse restos de membranas o de placenta durante un período de tiempo más o menos prolongado.

Estaremos así ante el denominado aborto incompleto, que sólo concluirá cuando espontánea­mente o de forma quirúrgica se expulse totalmente el contenido uterino (aborto completo).

 

Diagnóstico

Además de una buena anamnesis y una oportuna valoración de los síntomas clínicos que acompañan el cuadro, el diagnóstico se basa fundamentalmente en tres puntos: exploración geni­tal, determinaciones hormonales y ecografía.

La exploración ginecológica es imprescindible. Primero se debe observar la vagina y el cuello uterino con especulo, y después, mediante tacto bimanual, se explora la permeabilidad del cérvix  y el aumento de tamaño del útero.

La detección de la hormona coriogonadotropa (HCG), tanto en la sangre como en la orina ma­terna, es siempre muy útil, sobre todo para confirmar o descartar precozmente la existencia de un embarazo.

Los actuales sistemas de valoración inmunológica, tan extendidos en la práctica diaria, se han convertido, por su rapidez, sencillez y fiabilidad, en auxiliares eficacísimos para el diagnóstico de la gestación.

La cuantificación de la HCG en la orina de 24 horas tiene un indudable valor pronóstico en el seguimiento continuado de la amenaza de aborto.

Pero lo que verdaderamente determina hoy con toda precisión el diagnóstico y la evolución del embarazo es la ecografía.

La observación única o seriada de la vesícula coriónica y sus principales características, relacionadas en particular con su localización, forma, tamaño, configuración general y contenido, así como también la existencia o no de latidos cardíacos fetales, es la base fundamental del diagnós­tico.

Si después de la sexta semana de amenorrea y en dos exploraciones ecográficas sucesivas separadas entre sí por lo menos 4‑5 días no ha habido crecimiento vesicular y no se es capaz tampoco de detectar latido cardíaco fetal, es más que probable que la gestación se haya interrumpido. Sin embargo, siempre es de desear la máxima prudencia diagnóstica antes de adoptar una conducta activa definitiva.

También es posible obtener ecográficamente otros datos de indudable interés clínico, corro son los relacionados con el número de fetos, la situación placentaria y el volumen de líquido amnióti­co. La existencia de zonas de hemorragia con o sin desprendimientos placentarios y deformidades o desplazamientos vesiculares facilitan el pronóstico.

A veces se observa también la existencia de contracciones uterinas, que no pasan desapercibi­das al ecografista experto cuando fija su atención en el engrosamiento momentáneo y periódico del miometrio. El descubrimiento de otras anomalías uterinas o anexiales que pueden estar relacionadas con el aborto es asimismo muy valioso para orientar y dirigir el proceso.

 

Mediante la ecografía se puede medir tanto el tamaño de la vesícula como el del embrión, y relacionar ambos con la edad gestacional.

    Cuando esta relación no es la adecuada y se visualizan una vesícula y unos ecos fatales anormalmente pequeños y en claro contraste con la amenorrea,  cabe sospechar que la causa es del aborto es de naturaleza cromosómica.

 

Tratamiento

 

En líneas generales el tratamiento del aborto se basa fundamentalmente en estos dos puntos:

a)  tratar de mantener la gestación siempre que se observe el crecimiento evolutivo de la vesícula co­riónica o que se visualicen latidos cardíacos fetales, y

b)  facilitar la evacuación uterina cuando se haya demostrado la interrupción definitiva del crecimiento y el desarrollo ovulares.

 

La primera postura es la que se adopta ante el diagnóstico de amenaza de aborto. Se recomienda de forma habitual el reposo, la progesterona y quizás un espasmolítico. No existe un tra­tamiento específico, y se desconoce en realidad el efecto directo y beneficioso de estas medidas y fármacos.

Su dosificación y aplicación en el tiempo se suelen extremar cuando se trata de un cuadro de aborto habitual.

La restricción de las relaciones sexuales y del ejercicio físico intenso o fatigante, y la evitación del estrés emocional que puede desencadenar el temor a la pérdida del embarazo, son unas bue­nas medidas terapéuticas.

Cuando se trata ya de un aborto inevitable o un aborto incompleto, hay que facilitar y/o eva­cuar  la cavidad uterina. La administración de fármacos oxitócicos ayuda y a veces completa la ex­pulsión de los restos placentarios. Sin embargo, lo habitual es que sea necesario practicar un legrado de la cavidad uterina, previa dilatación instrumental del cérvix.

Cuando es un aborto diferido, estas maniobras son especialmente difíciles y peligrosas. Los

restos fetoplacentarios se encuentran muy adheridos a las paredes uterinas y la hemorragia suele ser copiosa. Además, estas pacientes pueden tener añadido un trastorno de la coagulación sanguínea desarrollado durante el largo período de retención ovular que han soportado.

Si, con la ayuda de la ecografía, se confirma un aborto completo y la paciente está asintomáti­ca, se procurará evitar cualquier tipo de intervención o tratamiento medicamentoso.

Otras medidas terapéuticas tienen que ver con determinados factores etiológicos.

Es el caso, por ejemplo, del cerclaje de un cérvix incompetente que ha causado abortos de repetición, el tratamiento específico de una infección materna o la extirpación quirúrgica de un mioma o un tumor anexial.

 



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