HIDATIDOSIS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@servidor.unam.mx
Introducción.
Es una zoonosis cosmopolita, reportada con mayor frecuencia en Europa, Asia , África, América del Sur, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Los agentes etiológicos son las formas larvarias de especies del cestodo clicofilídeo Echinococcus. En México, la información sobre la hidatidosis es muy limitada y la enfermedad humana se considera casi ausente.
Las formas clínicas de la enfermedad en el humano de mayor importancia médica son: echinococcosis quística y echinococcosis alveolar.
Los géneros Echinococcus granulosus ( echinococcosis quística) y Echinococcus multilocularis (echinococcosis alveolar) son los más importantes desde el punto de vista de salud pública y por su distribución geográfica e impacto económico a nivel mundial.
Existe gran variabilidad genética en el denominado complejo Echinococcus granulosus, que incluye actualmente 9 genotipos(G1–G3, G6–9 y G10), y 2 especies, Echinococcus equinus (G4) y Echinococcus ortleppi (G5), con diferencias en cuanto a su capacidad infectiva, morfología, tiempo de maduración, localización orgánica de los metacestodos (Renate Schneider R, et al. 2008). Con raras excepciones (la cepa del león), en todas las cepas se encuentra al perro y otros cánidos como hospederos definitivos. (Eckert, 2004).
La infección con los metacestodos de E. granulosus da lugar al desarrollo de uno o más quistes uniloculares, de lento crecimiento, en hígado (70%), pulmones (20%), otros órganos (10%); Echinococcus multilocularis se traduce en el desarrollo metastásico de pequeños quistes interconectados, en hígado (98–100%) con metástasis ocasional a órganos distantes, en fase tardía de la enfermedad .
El cestodo adulto, en los hospederos definitivos, mide alrededor de 2 - 6 mm de longitud.
Los huevos (30 - 40 µm), son la forma infectante para los hospederos intermediarios (principalmente ungulados - ovejas, cerdos, ganado vacuno, cabras, caballos, etcétera) y otros que pueden tener un papel en el ciclo biológico (marsupiales, roedores, carnívoros). El humano es hospedero accidental.
Mecanismos de transmisión.
El humano adquiere la hidatidosis quística primaria por ingestión de huevos de Echinococcus excretados por los carnívoros infectados.
Los mecanismos involucrados son:
- Manipulación de animales infectados. Los huevos se adhieren al pelaje de los cánidos, principalmente alrededor del ano, hocico, muslos y patas.
- Los huevos también pueden encontrarse en frutas, verduras y agua contaminadas con heces fecales de los hospederos definitivos infectados.
- Se ha sugerido que contribuyen en la diseminación de huevos el viento, moscas coprofágicas y escarabajos.
Ciclo biológico:
Echinococcus presenta ciclos de vida doméstico y silvestre.
La forma adulta de Echinococcus granulosus habita el intestino delgado de los hospederos definitivos: perros domésticos, otros cánidos y en menor proporción algunos félidos. Los huevos embrionados eliminados en las heces fecales de estos animales son la forma infectante para hospederos intermediarios (mamíferos herbívoros u omnívoros) y el humano. Las oncosferas se liberan en intestino y se diseminan por circulación sanguínea y linfática; las larvas se establecen en diferentes órganos, principalmente en hígado, en segundo lugar en pulmones, y con menor frecuencia en cerebro, huesos, corazón y otros tejidos, con el desarrollo subsecuente de quistes, habitualmente uniloculares.
Los principales hospederos de E. multilocularis son los zorros, lobos, coyotes, quienes mantienen generalmente el ciclo silvestre, aunque se ha encontrado a perros y gatos infectados (ciclo sinantrópico).
Transcurridos 5 días después de la ingestión de huevos, el metacestodo vesicular presenta dos capas (la germinal, interna, y la acelular, externa - que conforman el endoquiste) y mide 60-70 µm; la inducción de una reacción granulomatosa en el hospedero da lugar a la formación de una tercera capa, de tejido conectivo (periquiste). En localización pulmonar, la segunda en frecuencia, no se forma la capa adventicia. El tamaño del quiste oscila entre 1 - 15 cm, pero puede ser mucho mayor, con varios litros de líquido en su interior. Su desarrollo es lento (1 cm/año), a lo largo de años y produce una masa ocupativa que puede ser muy importante. El contenido líquido es habitualmente claro, con protoescólices producidos por gemación en la capa germinal y restos membranales, que constituyen la denominada "arenilla".
El metacestodo de E. multilocularis da lugar a una estructura infiltrante, multivesicular, semejante a una tumoración. Está constituida por abundantes vesículas con contenido semisólido embebidas en el estroma del tejido conectivo.
Espectro clínico.
Los sujetos infectados cursan asintomáticos durante años o permanentemente. Las manifestaciones dependen del órgano afectado, el número de quistes, su tamaño, desarrollo (actividad o inactividad) y la presión ejercida sobre tejidos u órganos adyacentes. El principal mecanismo patógeno de esta estructura es mecánico, debido a que es una masa ocupativa que puede causar desplazamientos muy importantes.
Puede haber filtraciones de líquido quístico, for fisura en las membranas de recubrimiento, con respuesta inmune concomitante.
Se reconoce que el crecimiento del quiste es lento, a lo largo de años, pero varía en diferentes zonas endémicas.
Las manifestaciones son hepatomegalia , dolor en cuadrante superior derecho, con irradiación a hombro, hipocondrio derecho, urticaria, distensión abdominal, colestasis, hipertensión portal, cirrosis biliar, ascitis y otros signos y síntomas asociados a la masa ocupativa (tales como compromiso pulmonar).
Cuando el quiste (en el cual se encuentran fluido y cápsulas con protoescólices y protoescólices libres) llega a romperse, puede producir choque anafiláctico o hidatidosis secundaria por diseminación de los protoescólices.
Si se abre hacia conductos biliares o los obstruye, puede ocasionar colangitis y colestasis.
Otra complicación es la infección bacteriana secundaria.
Los quistes pulmonares primarios o secundarios se acompañan de tos crónica con expectoración, disnea, vómica, hemoptisis, pleuritis y abcesos pulmonares.
La modulación de las respuestas de los linfocitos T tiene un papel importante en la evolución de la enfermedad. Existe desequilibrio entre las respuestas de los tipos Th1/Th2. En modelos murinos la respuesta Th1 se ha relacionado con regresión del quiste y la Th2 con enfermedad activa y respuesta deficiente a los fármacos. Los anticuerpos séricos no se asocian a protección, pero tienen importancia en el diagnóstico y en el monitoreo del tratamiento.
Diagnóstico.
El diagnóstico de la equinococosis quística y alveolar puede realizarse mediante métodos imagenológicos; rayos X, ultrasonografía complementada por tomografía axial computarizada que detecta el mayor número de lesiones y las calcificaciones características. La resonancia magnética es de utilidad en casos no bien definidos.
Los quistes se clasifican de acuerdo a WHO en CE1-CE5, de acuerdo a la apariencia del contenido y de la pared. Los quistes CE1 y CE2 se consideran los más activos. Además, se contemplan como CL aquéllos casos dudosos.
El líquido quístico es una mezcla compleja de glico y lipoproteínas, carbohidratos, aminoácidos y sales y productos del metabolismo del metacestodo en una base del 98% de agua. Algunos de sus componentes provienen del hospedero, principalmente albúmina e inmunoglobulinas. Aunque se considera como fuente de antígenos para el inmunodiagnóstico, el fluido del quiste como antígeno crudo presenta el inconveniente de presentar una alta sensibilidad con la técnica de ELISA, pero una especificidad poco satisfactoria, con reacciones cruzadas con cestodos, nematodos y trematodos.
Las técnicas serodiagnósticas, debido a sus limitaciones, deben utilizarse sobre todo para la confirmación de los hallazgos imagenológicos. Algunas de las empleadas incluyen ELISA, inmunodifusión indirecta y Western blot. Se han sugerido el empleo de proteínas recombinantes, y de péptidos sintéticos, principalmente, y combinaciones de antígenos. Sin embargo, no existe una prueba estandarizada con altas especificidad y sensibilidad.
Se cuenta, entre otros, con los antígenos AgB, Ag5, con la detección de IgG4. Cabe mencionar que el 10-20 % de los pacientes con lesiones hepáticas y el 40% de los que presentan patología pulmonar no presentan títulos de IgG (falsos negativos).
En la equinococosis alveolar se emplea Em2plus-ELISA con una mezcla de antígenos purificados de E. multilocularis. La utilización de la técnica en pacientes con otros tipos de echinococcosis tiene menor sensibilidad (alrededor del 85%) y especificidad (>95%).
El diagnóstico histopatológico definitivo se realizada mediante abordaje laparoscópico con la técnica de Punción, Aspiración, Instilación, Reaspiración (PAIR), que contempla la punción del quiste, aspiración de líquido del mismo, instilación de agentes escolicidas y reaspiración del contenido, con pericistectomía, cistectomía, e incluso resección hepática. La tinción del tejido obtenido se realiza con ácido periódico de Schiff (para la búsqueda de protescólices y ganchos).
También se ha utilizado la punción de aguja fina con guía ultrasonográfica en casos dudosos de equinococcosis quística para la búsqueda de protoescólices, ganchos, antígenos o DNA. Se recomienda iniciar el tratamiento con albendazol en días previos al procedimiento y continuarlo al menos durante un mes cuando el diagnóstico es hidatidosis.
Existen protocolos que utilizan PCR para la identificación de especie y cepas de Echinococcus.
Su empleo en perros ha sido de gran utilidad en programas de control.
Intradermorreacción de Casoni.
BH: Eosinofilia.
Tratamiento.
La técnica quirúrgica PAIR (Punción/Aspiración/Inyección/Reaspiración) del quiste debe realizarse por cirujanos expertos, en forma conjunta con fármacos, idealmente albendazol. Esta forma de tratamiento es utilizada en pacientes con quistes de 5 cm de diámetro o mayores, multiseptados, múltiples y en recurrencias. Está contraindicada en quistes superficiales o inaccesibles, calcificados, sólidos o con comunicación a conductos biliares.
En la equinococosis alveolar se recurre a la cirugía radical en los casos operables y quimioterapia con albendazol durante al menos 2 años y monitoreo por 10 años.
Se ha empleado praziquantel asociado a albendazol en la enfermedad quística.
Otro fármaco utilizado es mebendazol.
Epidemiología.
El potencial biótico de Echinococcus es relativamente bajo.
La enfermedad más frecuente es la ocasionada por E. granulosus.
El riesgo de infección, en ambiente urbano, se asocia a la convivencia con perros, los años de coexistencia con ellos, la alimentación de los mismos con vísceras crudas. Constituye un factor importante la presencia de perros en las calles.
Prevención y control.
Incluyen el tratamiento de perros con praziquantel, el control de las poblaciones de los mismos, la incineración de vísceras infectadas, y educación sanitaria.
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