Qué es el glaucoma?

¿Qué es el glaucoma?
Fisiología
Glaucoma de ángulo abierto
Hipertensión ocular
Epidemiología
Factores de riesgo
Prevención del glaucoma
Tratamiento médico
Cumplimiento del tratamiento

¿Qué es el glaucoma?
El glaucoma es una afección del ojo caracterizada por el progresivo deterioro del nervio óptico. En la mayoría de los casos es una enfermedad crónica y puede conducir a una pérdida incapacitante de la visión. La lesión del nervio óptico se manifiesta por una excavación del disco óptico con pérdida de las fibras nerviosas de la retina. Una Presión Intraocular (PIO) elevada es un factor de riesgo importante para el desarrollo del glaucoma.

Fisiología
En el ojo, el nivel de producción de humor acuoso, la resistencia en las vías de drenaje o salida y la presión de las venas epiesclerales, regulan las variaciones diarias (día y noche) de la PIO. Producido por los cuerpos ciliares, el humor acuoso fluye de la cámara posterior y abandona el ojo a través de dos vías: el flujo de salida trabecular (constituye la vía convencional) y el flujo de salida úveoescleral.
En el ojo humano, la mayor parte del humor acuoso se elimina del ojo a través del entramado trabecular, el canal de Schlemm y las venas epiesclerales.

Del mismo modo, aproximadamente entre un 10% y un 20% del humor acuoso abandona
el ojo a través de la vía úveoescleral. A través de esta vía el flujo se dirige al músculo ciliar, y de éste hacia los espacios supraciliares y supracoroidales. Desde éstos fluye a través de los canales emisarios (donde las venas y las fibras nerviosas penetran la esclera) hacia los tejidos
epiesclerales
 
El flujo es reabsorbido en parte en las venas orbitales y drenado a través de las venas linfáticas conjuntivas. En un ojo sano, la producción de humor acuoso y el flujo de salida mantienen una PIO estable entre los 10-21 mmHg.
Normalmente la presión es la misma en ambos ojos y manifiesta variaciones a lo largo de la jornada. En los ojos glaucomatosos, la resistencia a la salida del humor acuoso aumenta, lo cual resulta en una elevación de la PIO El glaucoma puede dividirse en glaucoma de ángulo abierto (crónico) y glaucoma de ángulo cerrado (agudo). El glaucoma de ángulo cerrado (agudo) se presenta al obstruirse parcial o totalmente el ángulo de la cámara anterior, bloqueando la red trabecular. En la medida que la producción de humor acuoso prosigue con normalidad, la PIO puede incrementarse hasta alcanzar niveles 3 y 4 veces superiores a los normales, ocasionando un fuerte dolor ocular y facial y malestar general. El glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica que requiere intervención inmediata.

Glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma primario de ángulo abierto, supone un 90% de todos los casos de glaucoma entre la población caucásica. En este tipo de glaucoma la obstrucción
parcial y limitada de la salida del humor acuoso en el área del tejido trabecular, se acepta como la causa que da origen al incremento de la PIO. El proceso aquí no es tan dramático como en el caso del glaucoma de ángulo cerrado, pero con el tiempo puede afectar la visión causando ceguera. Se ha señalado que la isquemia del nervio óptico y/o el deterioro mecánico del nervio
óptico puede ser consecuencia de una presión intraocular elevada.

El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad asintomática.
Inicialmente el campo visual periférico se ve gradualmente afectado, dejando al campo de visión central aparentemente sin daño alguno. Por ello la agudeza visual no se ve perceptiblemente afectada hasta los estadios más avanzados de la enfermedad.
La diagnosis del glaucoma primario de ángulo abierto se lleva a cabo midiendo la PIO (tonometría), realizando un examen del campo visual (perimetría), y examinando la cabeza del nervio óptico (oftalmoscopia).

Hipertensión ocular
Hasta qué punto la hipertensión ocular (situación en la que se da una PIO elevada, pero el campo visual y el disco óptico son normales), constituye un inicio de glaucoma no está claro. En cualquier caso, la hipertensión ocular es un factor de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto, y los pacientes afectados deben ser examinados regularmente para analizar las
pérdidas de campo de visión o cambios en las fibras del nervio óptico.

Epidemiología
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera (aproximadamente un 20% de los casos de ceguera se deben al glaucoma). La prevalencia de la enfermedad varía entre los distintos países y aumenta con la edad. La mayoría de los datos disponibles sobre prevalencia entre la población de raza blanca oscila entre el 0,4% y el 4,1%. Diversos estudios señalan que la probabilidad de desarrollar glaucoma de ángulo abierto entre los hombres es 3 veces superior a la de las mujeres.
En la actualidad se estima en 7 millones el número de casos diagnosticados en todo el mundo. Se prevé que en el año 2000, la enfermedad pueda afectar a 67 millones de personas entre pacientes diagnosticados y no diagnosticados.
 
Factores de riesgo
La presión intraocular elevada es el primer factor de riesgo para el desarrollo de un glaucoma primario de ángulo abierto. Las personas con antecedentes familiares de glaucoma tienen un riesgo 15 a 20 veces superior de desarrollar glaucoma. Asimismo todos los parientes de primer grado de un paciente con glaucoma de ángulo abierto, cuya edad sea de 40 años o más, deberían ser examinados para descartar posibles signos de la enfermedad. La población de
raza negra constituye un grupo de riesgo con unas posibilidades de desarrollar glaucoma 4 veces superior al del resto de la población.
Otros grupos de riesgo incluyen los afectados por miopía severa o que hayan sufrido algún trauma ocular. Los pacientes diabéticos constituyen también un grupo de riesgo.

Prevención del glaucoma
En la medida que la presión intraocular (PIO) es el principal factor de riesgo modificable en la hipertensión ocular y el glaucoma primario de ángulo abierto, el tratamiento debe perseguir la reducción de la PIO a un nivel que permita prevenir la isquemia de la cabeza del nervio óptico y la subsiguiente pérdida de la función visual. Distintos agentes pueden actuar sobre la dinámica del humor acuoso para reducir la PIO en base a tres vías:

1. Disminuir la producción de humor acuoso en los cuerpos ciliares (ej. betabloqueantes)

2. Incrementar el flujo de salida del humor acuoso a través de la red trabecular (ej. agonistas colinérgicos).

3. Incrementar el flujo de salida del humor acuoso a través de la vía úveoescleral (ej. prostaglandinas).

Tratamiento médico
En la mayoría de los países, el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto es fundamentalmente de carácter farmacológico. Hasta ahora los principales tratamientos se basan en el uso tópico de gotas oftálmicas conteniendo fármacos betabloqueantes, agonistas colinérgicos y agonistas adrenérgicos. Los betabloqueantes y los agonistas colinérgicos son utilizados en la generalidad de los casos como tratamiento de primera línea, o combinados
con otros fármacos. en los casos en los que la respuesta inicial a la monoterapia no es la esperada.

En la actualidad y con la reciente aparición de las prostaglandinas (latanoprost), el tratamiento farmacológico del glaucoma está cambiando sustancialmente. El humor acuoso -un fluído producido constantemente en el interior del ojo-, cumple la función de mantener la forma del ojo y de nutrir algunas de sus estructuras. En la gran mayoría de glaucomas, el humor acuoso se
produce con normalidad, pero se elimina demasiado lentamente debido a una obstrucción en la vía de salida, con lo cual el resultado es un aumento de la Presión Intraocular. El nuevo mecanismo de acción de latanoprost actúa incrementando el drenaje del humor acuoso a través de la vía úveoescleral en un 100%, y no reduciendo su producción que es lo que hacen la mayoría de tratamientos actuales. De este modo se ofrece una alternativa fisiológica y más natural para el control del glaucoma.
 
Sobre el nuevo papel de las prostaglandinas en el tratamiento del glaucoma, el Dr. Buenaventura Carrera, Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Granada, comenta: "...en primer lugar destacaría la gran eficacia ya que producen una importante reducción de la presión intraocular, así como la facilidad de aplicación porque al administrarse una sóla vez al día facilitan el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes; y conocemos que la
falta de cumplimiento es uno de los principales obstáculos en el tratamiento del glaucoma"

Cumplimiento del tratamiento
La falta de cumplimiento del tratamiento ha sido identificada como una de las principales causas del control inadecuado de la presión intraocular, contabilizándose hasta un 50% de los pacientes con fracasos en la correcta administración de los tratamientos antiglaucoma. Son varios los factores que contribuyen a la falta de cumplimiento adecuado:

- El carácter asintomático del glaucoma primario de ángulo abierto, que además no conlleva ningún tipo de limitación física asociada hasta estadios avanzados.
Por ello los pacientes subestiman la importancia de la enfermedad.
- El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad crónica que requiere tratamiento a largo plazo.
- Los pacientes pueden no percibir los beneficios que les reporta el tratamiento.
- El tratamiento médico puede producir incovenientes y frecuentemente va asociado con efectos secundarios.
- Frecuente administración de gotas oftálmicas.
- Muchos pacientes sienten que las gotas oftálmicas son difíciles de administrar.
En los casos en los que la monoterapia no es efectiva y se requiere una terapia combinada, los índices de cumplimiento descienden áun más.
Entre los factores que pueden mejorar el cumplimiento se incluyen: educar a los pacientes en torno a las características de la enfermedad; instruirles sobre el correcto modo de administración de las gotas oftálmicas. Un factor asimismo importante para la mejora del cumplimiento, es la simplificación de las dosificaciones.

Glaucoma
 
¿QUE ES GLAUCOMA?

Glaucoma es un grupo de enfermedades en las cuales el nervio óptico sufre un daño de una forma muy característica. La persona que padece glaucoma suele experimentar una pérdida asintomática y lentamente progresiva del campo visual.
Es por dicha razón que a esta enfermedad se la solía llamar, (en tiempos donde el tratamiento no era tan eficaz como actualmente), "el ladrón silencioso de la visión". La presión intraocular (PIO), suele ser el factor de riesgo más importante, aunque no el único, para el desarrollo de la lesión glaucomatosa.
Los valores de PIO capaces de provocar daño en el nervio óptico y, por ende del campo visual, varían de persona en persona no existiendo un límite de presión neto dónde separar los que están a salvo de los que no. Se considera –como dijimos, dentro de un amplio margen - que cuanto mayor es la PIO más la posibilidad de tener glaucoma.

¿QUIEN PUEDE TENER GLAUCOMA?

Cualquiera a cualquier edad. Los hay del recién nacido (congénito), o de la forma más frecuente, el glaucoma primario de ángulo abierto (ver más adelante) que prevalecer en personas mayores de 45 años. En casi todos los casos la consulta periódica a su médico oftalmólogo suele detectar la aparición temprana de la enfermedad. La importancia del examen ocular completo radica en que las estadísticas muestran a un gran número de la población (entre 40.000 y 80.000 personas) afectadas cada año en la Argentina. Se cree, además, que por lo menos la mitad de los que lo sufren, ignoran su condición hasta que el glaucoma
avanza lo suficiente para afectar las acciones cotidianas: conducir un automóvil, cruzar una calle, o hasta para reconocer visualmente a las personas que nos rodean.
Sin embargo, existen grupos de personas que están proclives a desarrollar glaucoma en uno o ambos ojos y, por lo tanto, deben realizar controles más frecuentes:
- Mayores de 45 años que no hayan realizado un examen ocular en los últimos años
- Personas con familiares directos con glaucoma
- Personas que le hayan tomado alguna vez la presión intraocular y le hayan dicho que era alta
- Miopes (mayor a 5 dioptrías)
- Pacientes medicados con corticoides (en cualquiera de sus formas de administración)
- Personas que hayan sufrido un golpe en el ojo 
- Diabéticos

¿CÓMO PUEDO DESCUBRIR QUE TENGO GLAUCOMA?

Su médico oftalmólogo mediante unas pruebas muy simples, rápidas e indoloras puede determinarlo fácilmente en la mayoría de los casos. Si hubiesen dudas, unos tests complementarios como los campos visuales y diversos estudios del nervio óptico ayudarán a determinar no sólo si padece la enfermedad sino también a medir el riesgo futuro de contraerla.

¿EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE GLAUCOMA?

Como dijimos al comienzo, glaucoma es un tipo de lesión característica de una estructura del ojo llamada nervio óptico. Toda afección que conduzca a esa lesión se denomina glaucoma sin importar si es agudo (de rápido desarrollo y con síntomas evidentes) o crónico (de desarrollo muy lento y totalmente asintomático). Puede tener una causa conocida (como la diabetes) y se denominan secundarios, o lo más frecuente, no tener afección previa que los justifique y
constituir los llamados primarios. Por último, existen unos glaucomas fácilmente prevenibles mediante el tratamiento con láser (de ángulo estrecho o cerrado). Por el contrario, los glaucomas de ángulo abierto son los más frecuentes y, como antes señalamos, se previenen sus efectos nocivos con una consulta periódica al médico oftalmólogo.

¿TENER GLAUCOMA SIGNIFICA QUE ME VOY A QUEDAR CIEGO O INCAPACITADO
NECESARIAMENTE?

Absolutamente no. Esta enfermedad tiene un tratamiento efectivo y variado.
Consiste en disminuir la presión ocular mediante el uso de medicamentos (gotas oftálmicas) y diversos procedimientos quirúrgicos con láser o con técnicas de microcirugía. No necesariamente se deben emplear en el orden descripto.

¿COMO PUEDO TRATAR MI GLAUCOMA?
Aunque el glaucoma no tiene cura puede ser controlado y de esta forma prevenir futuras pérdidas de visión. La meta fundamental en el tratamiento es la de preservar una capacidad visual útil sin causar perjuicio a la calidad de vida de quien lo sufre. Para ello es imperativo diagnosticar la enfermedad lo antes posible pues las pérdidas visuales, cuando ocurren, son irreversibles. El tratamiento ideal consiste en atacar todos los factores conocidos que causan
progresión. Disminuir la presión ocular es la estrategia más utilizada, aunque también se recomienda mantener una buena circulación en el nervio óptico y proteger a las células nerviosas que conducen las sensaciones visuales. El médico oftalmólogo tiene muchas formas de lograr estos objetivos: 

Gotas Oculares

Son habitualmente la primera y la más común forma de tratamiento del glaucoma.
En innumerables situaciones, solamente con el uso juicioso y constante de las gotas es suficiente para controlar la enfermedad. Es importante entender que la medicación debe ser administrada en la forma en que el médico oftalmólogo lo indicó (horario, dosis).
Toda medicación ocular puede causar efectos adversos. El facultativo, balanceará los riesgos/beneficios de utilizar dichas gotas. Es importante, también, comentar toda medicación que se esté utilizando (debido a otras enfermedades que el paciente pueda padecer). Existen ciertas interaciones que podrían potenciar tales efectos adversos antes comentados.
Existen variadas formas de instilarse una gota en el ojo. Hay quienes suelen colocarse en posición horizontal para luego sí, apretar sutilmente el frasco y sentir que caiga dentro del ojo. La cantidad de droga absorbida depende de muchos factores pero siempre es suficiente cuando una gota toca el ojo aunque sea por unos pocos segundos y el resto se derrama por la mejilla. Un secreto práctico consiste en colocar las gotas en la puerta de la heladera. La menor
temperatura del líquido hará más perceptible cuando la gota toque la superficie ocular. Muchas veces es recomendable realizar una leve presión en el ángulo interno del ojo por unos minutos para impedir que la droga penetre al torrente circulatorio.

Cirugía láser

El tratamiento mediante cirugía láser en glaucoma actúa como prevención de las elevaciones bruscas (agudas) de la presión ocular o como coadyuvante de las gotas.
Se la utiliza preventivamente en aquellos ojos muy cortos cuyos compartimentos están muy juntos entre sí. Estos glaucomas se los denominan de ángulo estrecho y pueden sufrir ataques agudos de presión ocular. Son precisamente éstos casos los cuales luego de utilizar un antiespasmódico u otra medicación por boca pueden desencadenar un ataque agudo. El láser no baja la PIO pero es sumamente efectivo para prevenir dichos picos.
Existen otras veces en las cuales se utiliza el láser para producir una disminución de la PIO. El tratamiento es muy simple y rápido, casi no produce dolor y es totalmente ambulatorio. En contrapartida con estas ventajas, la acción hipotensora no siempre es uniforme variando grandemente entre las personas y el efecto no suele ser permanente así que aún en los casos que son efectivos el control debe continuar de por vida.

Cirugía Filtrante para el glaucoma

Se entiende por cirugía filtrante a todos aquellos procedimientos que se realizan en un quirófano y que consisten en permitir que el líquido contenido en el interior del ojo, (humor acuso), que está a una presión elevada pueda salir a través de una salida hecha por el cirujano. Existen numerosas técnicas, aunque la más conocida recibe el nombre de trabeculectomía. 
Esta operación constituye la forma más efectiva de producir una disminución permanente de la presión ocular. En todos estos años, se le han ido introduciendo pequeñas modificaciones que han hecho de la trabeculectomía una técnica confiable en manos experimentadas. El procedimiento es ambulatorio, se realiza con anestesia local (sólo el ojo) y tiene una duración de entre 20-40 minutos. Suele producir una brusca caída de la PIO durante los primeros días
seguida de una leve recuperación. Tanto la operación como el postoperatorio son muy rápidos y muy poco molestos. En la mayoría de los casos la visión no cambia aunque podría mejorar o disminuir levemente en el transcurso de la recuperación. Pese a los buenos resultados, debido a la naturaleza de la operación y a algunos riesgos inherentes a toda cirugía se suele indicar cuando los otros tratamientos no han sido satisfactorios. Las complicaciones de la
trabeculectomía pueden ser transitorias (una o dos semanas) como las hemorragias, la muy baja presión ocular y las sensaciones de cuerpo extraño o las afortunadamente menos frecuentes ( pero a veces permanentes) como las cataratas o también las infecciones.
El desarrollo de nuevas técnicas que minimicen las complicaciones son difundidas continuamente, existen numerosas alternativas en diferentes estados de investigación, aunque en la mayoría de los casos, la trabeculectomía continúa brindando un excelente control de la enfermedad.

CONCLUSIONES

Padecer glaucoma no es sinónimo de perder la visión y mucho menos de quedarse ciego. Lo fundamental en esta enfermedad es la detección y el tratamiento tempranos. Aún en aquellas personas que ya sufren importantes pérdidas del campo visual se puede mantener una función visual satisfactoria para continuar con su vida. Hasta hace unos años el tratamiento solo consistía en la disminución de la presión intraocular. Hoy por hoy tenemos una visión más integral de la enfermedad y no sólo se controla la PIO sino también la circulación del nervio óptico y la protección del tejido aún no dañado. La detección y el tratamiento genético podrían constituír alternativas viables y su utilización en el futuro es manejada como hipótesis de tratamiento. 
Ante un glaucoma no hay que tener miedo sino respeto
Dr Jorge F. Lynch (h)
Médico Oftalmólogo
Departamento de glaucoma
Fundación Oftalmológica
Argentina Jorge Malbran
Centro de Ojos La Plata
Fundación para el Glaucoma