MOVIMENTO SOCIALE ITALIANO DESTRA NAZIONALE

MODULO DI ADESIONE

M.S.I. DESTRA NAZIONALE

Anno 2010/2011

COGNOME E NOME _____DORIANI     MASSIMO_______________________________________

Luogo e Data di nascita _LENINGRADO 35.16.1917___________________________________

Residenza __________STROMBOLI________________________________________

Professione ______KOMMUNISTA___________________________________________

N. di Tel/ Cell/ E Mail :________O123456789 MASSIMODORIANI@PIKATERRA.RU_______________________________

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Ricevuto in data _31.02.3010__________ €. __10.000_________ per contributo

VERSAMENTO

IBAN IT82N0617501435000000194880

FIRMA DEL TESSERATO FIRMA DEL RESPONSABILE M.S.I.

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