Por Azeen Ghorayshi
El aumento del número de adolescentes que solicitan hormonas o intervenciones quirúrgicas para adecuar su cuerpo a su identidad de género ha suscitado un debate entre los médicos sobre cuándo se deben aplicar esos tratamientos.
El mes pasado, un grupo internacional de expertos en salud transgénero publicó un borrador de nuevas directrices, el estándar en este campo que informa lo que las aseguradoras rembolsarán por la atención médica.
Muchos médicos y activistas elogiaron el documento de 350 páginas, actualizado por primera vez en casi una década, por incluir a las personas transgénero en su redacción y eliminar las reglas que exigen a los adultos una evaluación psicológica antes de acceder a la terapia hormonal.
Sin embargo, las directrices adoptan una postura más cautelosa con respecto a los adolescentes. Un nuevo capítulo dedicado a los adolescentes señala que deben someterse a evaluaciones de salud mental y haber cuestionado su identidad de género durante “varios años” antes de recibir medicamentos o someterse a operaciones.
Los expertos en salud transgénero están divididos en cuanto a estas recomendaciones para los adolescentes, lo que refleja un tenso debate sobre cómo sopesar los riesgos en conflicto para los jóvenes, que normalmente no pueden dar su pleno consentimiento legal sino hasta los 18 años y que pueden estar en peligro emocional o ser más vulnerables a la influencia de sus compañeros que los adultos.
Algunos de los regímenes farmacológicos conllevan riesgos a largo plazo, como la pérdida irreversible de la fertilidad. Y en algunos casos, que se cree que son bastante raros, las personas transgénero “destransicionan” posteriormente al género que se les asignó al nacer. En vista de estos riesgos, así como el creciente número de adolescentes que solicitan estos tratamientos, algunos médicos afirman que los adolescentes necesitan una evaluación psicológica más profunda que los adultos.
“Es absolutamente necesario tratarlos de forma diferente”, aseguró Laura Edwards-Leeper, psicóloga clínica infantil de Beaverton, Oregón, quien trabaja con adolescentes transgénero.
Edwards-Leeper fue una de las siete personas que escribieron el nuevo capítulo sobre adolescentes, pero la organización que publica las directrices, la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, no la autorizó para ofrecer comentarios públicos sobre lo que propone el borrador.
En el otro lado del debate se encuentran los médicos que afirman que las directrices están poniendo barreras innecesarias a una atención que se necesita de manera urgente. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por su sigla en inglés), los adolescentes trans tienen un alto riesgo de intentar suicidarse. Además, estudios preliminares han sugerido que los adolescentes que reciben tratamientos farmacológicos para afirmar su identidad de género tienen una mejor salud mental y bienestar. Teniendo en cuenta esos datos, algunos médicos se oponen a cualquier requisito de salud mental.
“En realidad no soy partidario de exigirle eso a la gente”, señaló Alex Keuroghlian, psiquiatra clínico de Fenway Health en Boston y director del Programa de Psiquiatría de la Identidad de Género del Hospital General de Massachusetts. “Ser trans no es un problema de salud mental”, agregó después.
Se invitó al público para hacer comentarios sobre las directrices hasta el 16 de enero y se espera que haya una versión final para la primavera.
Mientras los médicos debaten las complejidades de los nuevos estándares de salud, algunas legislaturas estatales en Estados Unidos intentan prohibir la atención médica de afirmación de género para los adolescentes. Según el Instituto Williams de la Facultad de Derecho de la Universidad de California en Los Ángeles, 21 estados presentaron este tipo de proyectos de ley el año pasado. El gobernador de Texas, Greg Abbott, ha descrito las operaciones de afirmación de género como “mutilación genital” y “abuso infantil”.
Los grupos médicos profesionales y los especialistas en salud transgénero han condenado de manera abrumadora esos intentos legales como peligrosos. Hasta el momento, dos se han convertido en ley, en Tennessee y Arkansas, aunque el último ha sido bloqueado temporalmente debido a apelaciones legales.
Algunos médicos están preocupados por la posibilidad de que el debate público sobre la mejor manera de cuidar a los adolescentes transgénero impulse esas acciones políticas.
“Es un ambiente estresante”, dijo Cassie Brady, endocrinóloga pediátrica del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, quien brindó testimonio legislativo para hacer que el proyecto de ley en Tennessee sea menos restrictivo. “No solo nos genera miedo como proveedores, sino que les genera mucho más miedo a las familias que podrían estar lidiando con estas situaciones”.
‘Un verdadero cambio’
La primera versión de las directrices, denominada Normas de atención, fue publicada por un pequeño grupo de médicos en una reunión en San Diego en 1979. En aquella época, el reconocimiento público de las personas transgénero era escaso y sus opciones de atención médica también lo eran.
El documento “supuso un verdadero cambio”, dijo Beans Velocci, historiador de la Universidad de Pensilvania.
No obstante, aquellas primeras directrices caracterizaban la no conformidad de género como un trastorno psicológico. Afirmaban que las personas transgénero podían tener delirios o ser poco fiables y exigían dos cartas de psiquiatras antes de que los adultos pudieran acceder a las intervenciones. Ese enfoque en la psicología sentó un precedente duradero, según los expertos.
“El mundo médico establecido ni siquiera lo entendía —todavía lo trataba como un problema de salud mental— hace apenas veinte años”, comentó Joshua Safer, endocrinólogo y director ejecutivo del Centro de Medicina y Cirugía Transgénero de Monte Sinaí, quien colaboró en el capítulo de las directrices sobre terapia hormonal.
Los niños y adolescentes que cuestionaban su identidad de género no recibieron mucha atención de la comunidad médica sino hasta la década de 1990, cuando surgieron dos modelos opuestos.
En uno de los métodos, médicos de los Países Bajos sugerían que los padres esperaran a la pubertad para tomar decisiones sobre la transición de sus hijos a otro género, siendo pioneros en el uso de fármacos que suprimen la producción de hormonas como la testosterona y el estrógeno. El modelo neerlandés argumentaba que estos bloqueadores de la pubertad, que son reversibles, darían a los adolescentes el tiempo necesario para seguir explorando su género antes de empezar a tomar hormonas con consecuencias más duraderas.
En otro modelo, que se desarrolló en Canadá y que ahora se considera una forma de “terapia de conversión”, se presionaba a los niños para que vivieran con el género que se les había asignado al nacer, con el fin de evitar fármacos u operaciones en el futuro para aquellos que pudieran cambiar de opinión más adelante.
A fines de la década de 2000, los médicos estadounidenses propusieron el método de “afirmación de género”, que desde entonces ha sido respaldado por varios grupos médicos importantes. Su filosofía básica es que los menores deben tener la libertad de vivir su identidad de género, sin que los médicos o los padres les impongan retrasos innecesarios. Su camino puede incluir medicamentos, operaciones o ningún tratamiento médico.
“Los niños no son adultos chiquitos, pero también tienen autonomía y pueden conocer su género”, explicó Diane Ehrensaft, directora de salud mental del Centro de Género para Niños y Adolescentes de la Universidad de California en San Francisco. Ehrensaft es una de las primeras promotoras del modelo de afirmación de género y ayudó a escribir un nuevo capítulo sobre los preadolescentes en el borrador de las directrices.
Los datos sobre la cantidad de adolescentes y adultos transgénero o de género no conforme en Estados Unidos son limitados. Alrededor del 1,8 por ciento de los estudiantes de bachillerato encuestados en 19 distritos escolares estatales o urbanos en 2017 se describieron como transgénero, según los CDC.
Las clínicas de género para adolescentes como la de Ehrensaft han experimentado un rápido crecimiento en las tasas de derivación y han surgido más sitios para satisfacer la demanda. En la actualidad, hay más de cincuenta clínicas especializadas de este tipo en Estados Unidos, precisó, en comparación con las cuatro que existían en 2012.
Pocos estudios han dado seguimiento a adolescentes que recibieron bloqueadores de la pubertad u hormonas hasta la edad adulta. Ehrensaft y otros están trabajando en investigaciones de gran escala y a largo plazo de pacientes en Estados Unidos.
Una brecha emergente
Los nuevos estándares establecen que los médicos deben facilitar una “exploración abierta” del género a los adolescentes y sus familias, sin presionarlos en una dirección u otra. Sin embargo, las directrices recomiendan restringir el uso de medicamentos y operaciones, en parte debido a sus riesgos médicos.
Los bloqueadores de la pubertad, por ejemplo, pueden impedir el desarrollo óseo, aunque hasta ahora la evidencia sugiere que se reanuda una vez que se inicia la pubertad. Y si se toman en la fase temprana de la pubertad, los bloqueadores y las hormonas conducen a la pérdida de la fertilidad. Los pacientes y sus familias deben recibir asesoramiento sobre estos riesgos, dicen los estándares, y si preservar la fertilidad es una prioridad, los medicamentos deben retrasarse hasta una etapa más avanzada de la pubertad.
La guía sugiere edades mínimas, inferiores a las de la versión anterior, para cada tratamiento: 14 años para iniciar hormonoterapia, 15 para masculinización de tórax y, al menos, 17 para operaciones genitales más invasivas.
Las partes más polémicas de las nuevas normas entre los médicos son los requisitos de salud mental. Antes de hablar sobre cualquier tratamiento médico, indican, los adolescentes deben recibir una “evaluación exhaustiva” dirigida por proveedores de salud mental y deben haber cuestionado su identidad de género de manera constante durante “varios años”.
Aunque el asesoramiento en salud mental debe ofrecerse cuando es necesario, no debe ser un requisito para la atención médica, opinó Keuroghlian. Señaló que la terapia no es necesaria para los pacientes cisgénero que se someten a procedimientos de aumento de senos, histerectomías o rinoplastias.
“Hacer que eso sea un requisito para todos es un control innecesario, también es estigmatizante, patológico y es un desperdicio de recursos”, dijo.
Además, algunos de los problemas de salud mental que se observan comúnmente en los adolescentes trans, como la depresión y la ansiedad, pueden resolverse después de la atención médica de afirmación de género, afirmó Keuroghlian.
Y algunos médicos también han argumentado que esperar varios años para iniciar los tratamientos médicos podría ser perjudicial.
“Obligar a los jóvenes trans y de género diverso a pasar por una pubertad incongruente puede causar traumas y daños físicos a largo plazo”, dijo A J Eckert, directora médica del Programa de Medicina de Género y Afirmación de la Vida de Anchor Health Initiative en Stamford, Connecticut.
Pero otros especialistas en salud transgénero están preocupados por el fuerte aumento de adolescentes que son remitidos a clínicas de género y les preocupa que el deseo de tomar hormonas y someterse a intervenciones quirúrgicas pueda deberse en parte a la influencia de otras personas en plataformas de redes sociales como TikTok y YouTube.
“Los chicos que se presentan estos días son muy diferentes a los que veía antes”, señaló Edwards-Leeper, quien en 2007 ayudó a crear una de las primeras clínicas de género para jóvenes en el país, en Boston.
Edwards-Leeper dijo que ahora es más probable que vea a adolescentes que han comenzado a cuestionar su género recientemente, mientras que hace una década sus pacientes eran más propensos a tener una angustia de más tiempo sobre sus cuerpos.
Estos cambios aparentemente bruscos —así como otros problemas de salud mental o antecedentes de trauma— deberían ser señales para que los médicos se detengan, dijo. En cambio, algunas clínicas de género con largas listas de espera están “afirmando ciegamente” a los pacientes adolescentes, comentó, ofreciéndoles hormonas sin tomar en serio estos posibles problemas.
Y, aunque no está claro con qué frecuencia sucede, algunas personas que hicieron la transición cuando eran adolescentes informaron que la abandonaron más tarde. Aunque algunas personas que revierten su transición continúan viviendo con una identidad de género más fluida, otras están molestas por vivir con los cambios irreversibles causados por las hormonas o las cirugías.
“Estos problemas de evaluación inadecuada y lo que he definido como una atención apresurada o descuidada han provocado un daño potencial”, dijo Erica Anderson, psicóloga clínica que trabaja con adolescentes transgénero en Berkeley, California.
Anderson, de 70 años, dijo que entendía el trauma derivado de que se les niegue la atención. Se dio cuenta por primera vez de que era transgénero a los 30 años, pero no acudió a un endocrinólogo para que le administrara tratamientos hormonales sino hasta los 45 años. “La respuesta del médico fue: ‘No puedo ayudarte’”, relató. Desesperada, esperó varios años más antes de volver a buscar una transición.
“No quiero que ningún joven se quede sin la atención que necesita”, agregó Anderson. “Pero la pregunta es esta: ¿hay cosas nuevas que no ocurrían hace diez o quince años?”.
Otros médicos dicen que no han visto pruebas que sugieran que las clínicas están brindando tratamientos médicos de manera apresurada, o que muchos pacientes se arrepienten de tomar hormonas. Pero están de acuerdo en que los adolescentes necesitan más precauciones de salud mental que los adultos.
“Con los niños, eres más conservador”, dijo Safer, el experto de Monte Sinaí. Pero, agregó, “supongo que el tiempo y los datos lo dirán”.
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